Las etapas que integran la práctica de la EBEC son las siguientes:
- Formulación de una pregunta estructurada.
- Búsqueda bibliográfica.
- Valoración crítica de los documentos.
- Aplicación de la mejor evidencia a la práctica enfermera.
- Evaluación de la acción realizada.
1.- Formulación del problema de investigación
En la EC, la pregunta estructurada se puede referir a cualquier tipo de cuestiones etiológicas, terapéuticas, efectos secundarios, etc. Esta pregunta se puede reformular según los resultados de la siguiente etapa que es la búsqueda bibliográfica o documental. La pregunta estructurada cuenta con cuatro componentes que se pueden disponer en un cuadro o tabla. Se dice que sigue la estructura PICO (del inglés: Problem,Intervention, Comparison y Outcome)
2.- Revisión de literatura y formulación del marco teórico
La búsqueda bibliográfica o documental, se puede iniciar en Medline, cuya consulta es gratuita. En la búsqueda, además de las palabras clave o descriptores, se pueden usar limitadores que definen los campos (título, resumen, etc.), el tipo de publicación (revisión, guía de práctica clínica, etc.), el idioma, el período revisado, etc. a aplicar sobre los descriptores. Naturalmente cuanto más concreta sea la estrategia de búsqueda, menos serán los documentos recuperados.
No obstante, la base de elección para la evidencia científica (EC) es la Biblioteca Cochrane, porque ofrece revisiones sistemáticas de calidad sobre la efectividad de las intervenciones sanitarias. La Biblioteca es producida por la Colaboración Cochrane, cuya misión es la de «preparar, mantener y divulgar revisiones sistemáticas sobre los efectos de las intervenciones sanitarias”. Concretamente Cochrane Plus es de acceso gratuito y cuenta con una versión en castellano.
Otro recurso de máximo interés son las revistas basadas en la evidencia. Se trata de publicaciones secundarias, para cuya elaboración se: revisan, evalúan, resumen y comentan tanto artículos originales como RS, publicadas en revistas de diferentes especialidades.
Otras fuentes de información que proporcionan EC, son las Guías de Práctica Clínica para cuya elaboración un equipo pluridisciplinar sigue un proceso que incluye la revisión y evaluación de la literatura sobre una intervención sanitaria, respecto a la que acaba formulando recomendaciones para su implementación o rechazo.
El Instituto Joanna Briggs es otra fuente indispensable para obtener informes y documentos de máxima validez sobre cuidados. En nuestro país, destaca el Centro Colaborador Español del Instituto Joanna Briggs para los cuidados de salud basados en la evidencia, que se encuentra ubicado en la Unidad de Coordinación y Desarrollo de la Investigación en Enfermería (Investén). Sus actividades se dirigen fundamentalmente a las disciplinas de enfermería, matronas, fisioterapia, nutrición y dietética, terapia ocupacional y, en general, a los profesionales de la salud así como a los usuarios de los servicios de salud, sus familias y cuidadores.
3.- Valoración crítica de los documentos.
La valoración o lectura crítica (VC) es la tercera etapa y sirve para analizar la validez y aplicabilidad de los resultados publicados sobre la atención de los pacientes. La VC:
- Permite discriminar los artículos según los puntos fuertes y débiles de la metodología empleada.
- Ayuda a los profesionales a tomar decisiones adecuadas a una situación clínica o de gestión concretas.
Un recurso esencial para la VC son las Users’ Guides to the Medical Literature (Guías para usuarios de la literatura médica), elaboradas en 1981 por el Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics de la Universidad de McMaster (Canadá) y de las que existen traducciones a varios idiomas. Estas guías han sido revisadas, actualizadas y difundidas gracias al proyecto CASP (Critical Appraisal Skills Programme) que surgió en el Reino Unido, en 1993. El CASP tiene ámbito internacional; en España está representado por el CASPe: Programa de habilidades para la lectura crítica en español, con sede en la Universidad de Alicante.
Las guías son listas de comprobación formadas por un total de 10 a 12 preguntas que se adecúan a las diferentes metodologías (cuantitativa y cualitativa) y diseños (ensayo clínico, estudio de cohortes, etc.). No obstante, todas las guías contienen tres preguntas clave que, a su vez, se contestan con la ayuda de otras preguntas que dan pistas para responder correctamente. Estas preguntas, sobre las que trataremos con más profundidad son:
¿Son válidos los resultados del estudio? Incluyen preguntas de eliminación y preguntas de detalle.
¿Cuáles son los resultados?
¿Son aplicables (le ayudarán) a mi paciente, población, situación…?
4.- Aplicación de la mejor evidencia a la práctica enfermera.
La cuarta etapa en una práctica basada en la EC consiste en actuar o aplicar la intervención que se ha valorado como la más eficaz, teniendo en cuenta además de la EC:
- La experiencia del profesional en el manejo de la intervención.
- Las preferencias del paciente.
- Los recursos disponibles.
- El contexto concreto en el que se desarrolla la actuación.
La aplicación de la evidencia se puede limitar al consejo de un profesional o a una recomendación que se inscribe en el uso de una Guía de Práctica Clínica (GPC).
Las Guías de Práctica Clínica son un conjunto de recomendaciones desarrolladas de manera sistemática, para ayudar a los clínicos y a los pacientes en el proceso de la toma de decisiones, sobre cuáles son las intervenciones más adecuadas para resolver un problema clínico en unas circunstancias sanitarias específicas. Su finalidad principal es ofrecer al profesional una serie de directrices con las que poder resolver, a través de la EC, los problemas que surgen diariamente en la práctica. Las GPC tienen la potencialidad de:
- Reducir la variabilidad.
- Mejorar la práctica clínica.
En los últimos años, y en especial desde la publicación del instrumento AGREE, ha mejorado el rigor y la calidad en la elaboración de GPC. En España, la puesta en marcha en 2006 del Programa de Elaboración de Guías de Práctica Clínica en el Sistema Nacional de Salud (SNS), coordinado por GuíaSalud, ha supuesto un salto cualitativo en el desarrollo de GPC en nuestro medio. Este programa, mediante un convenio ministerial entre la Agencia de Calidad del SNS y las agencias y unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, se comprometió a la elaboración de una metodología común tanto para la elaboración de GPC como para su implementación y su actualización. Algunas de sus guías tienen especial interés en el ámbito de la infancia y adolescencia, como por ejemplo las de “Trastorno de la conducta alimentaria”, “Depresión en la infancia y la adolescencia”, “Diabetes infantil y juvenil”, etc.
5- Evaluación de la acción realizada.
En la última etapa de una práctica basada en la EC se procede a evaluar la actuación o intervención sanitaria según criterios clínicos, sociales y económicos. La evaluación se realiza a partir de un proyecto de investigación que, una vez concluido y publicado, aportará nuevas pruebas o EC.
De este modo, la EC se retroalimenta.
- Para responder a la pregunta inicial, se ha revisado la literatura en busca de pruebas que avalen o, tal vez, desaconsejen determinadas prácticas.
- Cuando ya se ha aplicado una intervención, se trata de evaluar sus consecuencias.
